Modelo demanda responsabilidad medica

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Formulario de reclamación médica cigna

Busque su Agencia o Departamento a continuación para obtener la información de reembolso que tenemos disponible o simplemente lleve su Certificado de Seguro a su Oficina de Recursos Humanos y pregunte cómo solicitar el reembolso de su prima de seguro de responsabilidad profesional. Cada agencia gestiona el reembolso de forma diferente. Algunas agencias solicitan un bono de viaje; otras han elaborado un formulario específico. Si tiene algún problema para obtener el reembolso, póngase en contacto con nosotros en el 866-955-FEDS y trabajaremos con usted y su agencia para garantizar que obtiene el derecho que le corresponde según la ley.

Ejemplo de formulario de reclamación del seguro de salud

Formularios de siniestroDescargue aquí nuestros formularios de siniestroPara notificarnos un siniestro, utilice nuestros formularios PDF editables en los que se solicita toda la información necesaria. Puede enviar el formulario cumplimentado directamente a nuestro departamento de reclamaciones. Tenga en cuenta que también necesitamos siempre una versión impresa con su firma por correo, fax o escaneada por correo electrónico para tramitar su reclamación.  Instrucciones para la edición en un PC:  Guarde el documento en su PC antes de empezar a rellenar los datos. Asegúrese de que tiene instalada una versión actualizada de Adobe Acrobat Reader en su PC.Instrucciones para la edición en una Tablet o Smartphone:  Instale la última versión de la aplicación Adobe Acrobat Reader en su dispositivo y utilícela para abrir el documento.

Plantilla de formulario de reclamación médica

Es importante proporcionar toda la información necesaria en el formulario de reclamación. Los elementos que figuran a continuación son fundamentales para tramitar su reclamación. Una vez cumplimentado el formulario de reclamación, conserve una copia del mismo y de todas las facturas y recibos originales.

Introduzca la dirección completa del lugar de residencia del paciente en el momento del servicio. Asegúrese de utilizar su dirección postal APO/FPO en el extranjero. Utilizar una dirección local de Estados Unidos dará lugar a problemas de pago.

Marque la casilla para indicar si la condición del paciente está relacionada con un accidente, con el trabajo o con ambos. Si está relacionado con un accidente o con el trabajo, el paciente debe completar el formulario DD 2527, Declaración de lesiones personales – Posible responsabilidad de terceros.

Describa la condición del paciente para la cual se proporcionó tratamiento, por ejemplo, brazo roto, apendicitis, infección ocular. Si la condición del paciente es el resultado de una lesión, informe cómo sucedió, por ejemplo, se cayó en las escaleras en el trabajo, accidente de coche. Si conoce el código de diagnóstico, puede incluirlo. Si no, sea descriptivo.

Formulario de reclamación del seguro médico cumplimentado

Su manual del afiliado le explica cómo funciona la cobertura de su plan para obtener la atención médica que necesita y evitar los gastos de su bolsillo. Algunas secciones de su manual del afiliado han sido actualizadas. Para obtener información sobre los cambios, consulte los encartes que se encuentran al final del manual del afiliado.

Toda la información proporcionada en este sitio web tiene únicamente fines informativos. No se trata de un consejo médico y no debe sustituir la consulta regular con su proveedor de atención médica. Si tiene alguna duda sobre su salud, póngase en contacto con la consulta de su médico.

Además, esta información no pretende implicar que los servicios o tratamientos descritos en la información sean prestaciones cubiertas por su plan. Consulte su contrato de afiliación, certificado de cobertura, resumen de prestaciones u otros documentos del plan para obtener información específica sobre la cobertura de sus prestaciones.